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  • Laser vascolari

    Le tecnologie laser sono state introdotte in medicina all’inizio degli anni ’60 e da quell’epoca sono impiegate con notevoli benefici in molte branche specialistiche, incluse la dermatologia e sono impiegate con notevoli benefici in molte branche specialistiche, incluse la dermatologia e la chirurgia plastica, con un ampio spettro di applicazioni. E’ però essenziale che ogni tecnologia laser sia impiegato da personale qualificato ed in ambienti idonei sotto il profilo della sicurezza: infatti debbono essere rispettati ovvi requisiti legati alla diagnosi, alle cure pre- e post- laser, ma non da ultimo vi sono obblighi relativi alla corretta gestione delle apparecchiature laser/IPL stesse, che necessitano di competenze professionali e requisiti tecnologici, impiantistici, e di organizzazione legati principalmente alla sicurezza del paziente. Dall’epoca della introduzione delle prime piattaforme laser, negli anni ’60, sono stati fatti passi notevoli nella evoluzione dei concetti fisici che caratterizzano l’ interazione tra luce laser e tessuti, parallelamente all’innovazione nella tecnologia di base (hardware e software, componentistica, sistemi ottici) e nella applicazione pratica di questi principi alle nuove tecnologie.

    Uno dei principi fisici più innovativi è la fototermolisi selettiva*, introdotto agli inizi degli anni ’80 da ricercatori americani: tale principio fisico prevede la possibilità di un raggio laser di depositare la propria energia termica specificamente in un bersaglio (cromoforo bersaglio) all’interno della pelle (o di un altro tessuto), senza produrre un danno significativo alle strutture vitali circostanti, realizzando un danno termico confinato e selettivo. Le prime piattaforme laser che hanno applicato questo principio fisico innovativo sono i laser vascolari, famiglia di piattaforme laser che hanno in comune la caratteristiche di emettere una radiazione laser specificamente assorbita dalle emoglobine, molecole che conferiscono il colore rosso al sangue all’interno dei vasi sanguigni e deputate a trasportare l’ossigeno.

    I primi laser vascolari ad applicare effettivamente il concetto della fototermolisi selettiva furono sviluppati alla fine degli anni ’80 e presero piede negli anni ’90, l’epoca dei laser a coloranti (Dye laser 577 e FDPL 585 nm). In epoca più recente sono state sviluppate sorgenti laser che sfruttano altre aree dello spettro di assorbimento selettivo delle emogobine, come i laser Copper 578 nm, Krypton 568, KTP e Nd:YAG FD 532 nm; i laser Dye 590, 595, 600 nm; i laser a diodi 800 e Er: Glass 940 nm e le piattaforme Nd: YAG 1064 nm.

    Dalla metà degli anni ’90 sono inoltre disponibili le cosiddette luci pulsate – Intense Pulsed (Polycromatic) Light (IPL) sources. Si tratta di sorgenti (flashlamp) di luce intensa policromatica, ovvero comprendente un segmento dello spettro luminoso, non una singola lunghezza d’onda come nei laser: le IPL emettono luce ad impulsi di alta intensità in un range di frequenze tra i 400 e i 1200 nm. Speciali filtri ottici (cut off filters) ne tagliano lo spettro di emissione, restringendolo, in modo da selezionare le lunghezze d’onda più adatte alla finalità del trattamento. Un vantaggio, ed insieme il limite più importante delle IPL è la capacità di trattare più bersagli cromatici contemporaneamente, principalmente le melanine (colore bruno) e le ossiemoglobine (colore rosso), ed a profondità differenti, proprietà che viene sfruttata specialmente nel fotoringiovanimento non ablativo.

    Oggi tecnologie IPL medicali ad alta potenza con frequenze idonee hanno un margine di impiego anche nelle lesioni vascolari pure. Oggi pertanto vi è la disponibilità di un più ampio range di scelte tecnolgiche nel contesto della famiglia dei laser vascolari, permettendo di sfruttarne le specifiche proprietà, di superare i limiti intrinseci delle singole lunghezze d’onda e delle singole tecnologie, perseguendo i migliori risultati, un tempo impensabili, su quasi tutti i tipi di malformazione vascolare, acquisita e congenita.

    E’ infatti possibile oggi combinare le proprietà di più laser vascolari differenti per affinare i risultati del trattamento: il caso più chiaro in cui, in base alle evidenze attuali, questa possibilità è oggi strategica è costituito dagli (alcuni) angiomi congeniti, in cui è possibile intervenire su diverse componenti della malformazione ed a differenti profondità impiegando nella stessa seduta o in sedute diverse differenti sorgenti laser vascolari (stratificazione laser vascolare).

    COS’E’ UNA MALFORMAZIONE CUTANEA VASCOLARE?

    Una lesione vascolare della pelle si verifica, per motivi congeniti o acquisiti (invecchiamento, danno ambientale solare e climatico, danno fisico della pelle). Nel caso degli angiomi congeniti, la malformazione vascolare ha una organizzazione complessa e può occupare spazio nei tessuti ed interessare superfici relativamente. Si tratta di una famiglia di malformazioni che, ovviamente, impensieriscono i genitori, in primo luogo perchè spesso presenti già alla nascita, e/o perchè si evolvono con la crescita, talora rapidamente: in realtà le cose si risolvono nella maggior parte dei casi benignamente con la involuzione spontanea di buona parte della massa angiomatosa, ma in alcune situazioni è richiesta comunque una valutazione approfondita, talora pluridisciplinare: per casi selezionati esistono centri di eccellenza per i trattamenti di angiomi complessi, oggi possibile grazie all’impiego abbinato di laser vascolari e di farmaci particolari, che atrofizzano progressivamente la lesione. In alcuni casi ed alcuni tipi di angioma congenito è accreditato intervenire con il laser vascolare già nella primissima infanzia, al fine di frenarne la ulteriore evoluzione. Una buona parte degli angiomi congeniti è suscettibile di trattamento laser vascolare con beneficio e la chiazza vinosa del viso(port wine stain) rappresenta l’indicazione più tipica del trattamento laser vascolare.

    Nella maggior parte delle malformazioni vascolari acquisite invece, dilatazioni anomale di vasi sanguigni superficiali possono essere visibili attraverso la pelle oppure, quando sono molto piccoli, l’anomalia può manifestarsi in apparenza come rossore diffuso. Le lesioni vascolari più frequenti sono le teleangectasie (dilatazioni visibili di vasi sanguigni di piccolo calibro) del volto, tipiche nella fascia centrale del viso, sulle ali del naso, sulle guance, le quali configurano la couperose, molto caratteristica nelle carnagioni più chiare esposte a sollecitazione ambientale (sole, freddo).

    In alcuni casi la couperose e il rossore diffuso, oltre che inestetismo vissuto con disagio dai più, è espressione di una fase della cosiddetta rosacea, una vera e propria malattia della pelle. Molto comuni sono gli angiomi aracniformi (o angiomi stellati o spider naevi), che compaiono spesso all’improvviso nell’adulto come nel bambino; comuni nell’adulto sono gliangiomi rubini e gli angiomi ciliegia, e gli angiocheratomi formazioni rosse o violacee di dimensione da puntiforme a quella di un pisello, per lo più sul tronco. Abbastanza comune, a livello del labbro inferiore è il lago venoso, che compare nell’adulto come una macchia violaceo brunastra, che richiede all’inizio di essere differenziata da una lesione melanocitaria (neo). Piccole dilatazioni vascolari possono caratterizzare alcuni tipi di cicatrici, alcuni esiti di radioterapia o di alcune malattie della pelle. Una anomalia (non solo) vascolare cutanea molto caratteristica e suscettibile di trattamento laser e IPL è il pochiloderma di Chivatte, che si manifesta come macchia rosso brunastra del collo laterale, della parte bassa del collo anteriore e della parte alta del decoltè: molto comune nelle carnagioni chiare, esprime un eccessivo danno solare cumulativo.

    Sugli arti inferiori sono estremamente comuni leteleangectasie, ledilatazioni venulari ereticolari, associate o meno a varici venose, che hanno una natura e dinamica di comportamento nei confronti della radiazione laser vascolare totalmente differenti rispetto a quanto accade sul viso: infatti, anche se può sembrare strano, la diagnostica ed il trattamento di questi inestetismi sono e specifici e l’impiego delle tecnologie laser vascolari a livello degli arti inferiori richiede regole e tecnologie differenti rispetto a quanto accade ad esempio sul volto e l’argomento richiede una trattazione completamente diversa. In sintesi, i laser vascolari sono una famiglia di tecnologie laser estremamente sofisticate, molto specifiche, che hanno in comune la capacità di trattare selettivamente il bersaglio vascolare all’interno dei tessuti, rispettandone, ed in alcuni casi migliorandone, le strutture (fototermolisi selettiva), con una probabilità limitata di indurre significativi esiti cicatriziali.

    Va infine ricordato che, anche se oggi vi è la disponibilità di tecnologie estremamente avanzate, ogni trattamento laser vascolare va necessariamente individualizzato e personalizzato in base alla diagnosi preliminare, alla presenza di fattori limitanti, alla risposta individuale, alla presenza di controindicazioni: l’efficacia del trattamento laser vascolare, a parità di condizioni, può variare da individuo ad individuo, nelle diverse aree anatomiche e in dipendenza della natura ed estensione stessa delle lesioni da trattare, ed un risultato di eccellente livello può non coincidere con la perfezione.

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